FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN PARODONTIEAccueil » FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN PARODONTIEDr Ali Fakhry Date* : Nom du patient(e)* : Date de naissance du patient(e)* : Numéro de téléphone du patient(e)* : Adresse courriel du patient(e)* : Référé(e) par Dr(e)* : L'adresse courriel du dentiste référent : Service * Examen parodontal/prosthodontique completÉvaluation spécifiqueSédation intraveineuse DENT(S) ET/OU RÉGION(S) Chirurgicale Élimination de pochesÉlongation coronaireExtraction dentairePréservation de crêteAugmentation de crêteBiopsie DENT(S) ET/OU RÉGION(S) Mucogingivale Greffe gingivaleGingivectomieFrénectomie DENT(S) ET/OU RÉGION(S) Implantologie Pose Implant(s)Restauration Implant(s)Péri-mucositePéri-implantite DENT(S) ET/OU RÉGION(S) Orthodontique Exposition chirurgicaleExtrusion dentaireMini-ancrageCorticotomie DENT(S) ET/OU RÉGION(S) Autre Radiographie * Aucune radiographie récente disponibleRadiographie(s) remise(s) au patient(e)Radiographie(s) téléchargée(s) Inclure des radiographies (joindre un fichier .jpg ou .png ou .pdf) ❌ ❌
