FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN ENDODONTIE

TRAITEMENT DEMANDÉ

Consultation seulementTraitement de canalRetraitementChirurgie apicaleAutre

RAISONS

Symptômes / TraumaLésion / FistulePré-prothétiqueTraitement antérieur à évaluerNe peut terminer (notes SVP)

QUELLE RESTAURATION DÉSIREZ-VOUS DE L’ENDODONTISTE?

TemporaireCompositeAmalgame+ pivot préfabriqué

QUELLE RESTAURATION PLANIFIEZ-VOUS?

CompositeAmalgameCouronneIncrustation / CEREC

DÉSIREZ-VOUS UN ESPACE-PIVOT?

OuiNonSelon votre opinion

RADIOGRAPHIE :

Nous allons vous envoyer la radiographie (info@cliniquestcharles.com)La radiographie a été transmise au patient/parent